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徐州市门诊慢医保

一、部分门诊慢病种

一类门诊慢：1．慢性活动性肝炎；2．肝硬化失代偿；3．慢性肾功能不全(非手术治疗)；4．肾病综合征；5．再生障碍性贫血；6．系统性红斑狼疮；7．肝豆状核变性

二类门诊慢：8．结核病(活动期)；9．糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一)；10．慢性心功能不全；11．病态窦房结综合征；12．冠心病(心肌梗塞)；13．高血压病(Ⅲ期)；14．慢性肺源性心脏病；15．多发性大动脉炎；16．慢性支气管炎伴肺气肿：17．支气管哮喘；18．支气管扩张症；19．消化性溃疡；20．溃疡性结肠炎；21．慢性肾小球肾炎；22．类风湿关节炎；23．皮肌炎和／或多发性肌炎；24．系统性硬皮病；25．帕金森病；26．重症肌无力；27．精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症(中度)、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；

三类门诊慢：糖尿病；冠心病(心绞痛)；高血压病(Ⅱ期)；28．甲状腺功能亢进症；29．白塞病；30．骨关节炎；31．脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症；32．癫痫；33．前列腺增生；34．强直性脊柱炎。

二、门诊慢医疗保险待遇

门诊慢患者所发生的属于基本医疗保险范围的门诊医疗费用，一个统筹年度个人累计支付，在职参保人员1000元、退休参保人员650元、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元后，超出部分属于门诊慢规定范围的用药、诊疗项目之门诊医疗费用，统筹基金最高补助限额和补助比例见下表：

门诊慢种分类统筹

基金

最高

补助

限额补助比例

在职职工退休人员建国前工作的老工人和70岁以上退休人员

一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院

一类2500元757065807570858075

二类2000元

三类1500元

．同时患上述两种及两种以上慢的患者，在以上单病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患上述另一统筹基金最高补助限额病种的补助额之60％进行再补助。

2．在定点零售药店处方外配，补助比例同一级医院。

3．癌症患者(非放疗、化疗、介入治疗)在一个统筹年度发生属于基本医疗保险范围的门诊医疗费用，参照一类门诊慢的医疗保险待遇予以补助。

4．对不属于《徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢管理暂行办法》（以下简称暂行办法)中规定病种范围内、一个统筹年度发生属于基本医疗保险范围的门诊医疗费用，个人累计支付至3400元的参保人员，超出部分参照暂行办法规定的三类门诊慢的医疗保险待遇予以补助。

三、结算办法

门诊慢患者医疗费用先由个人支付；当年全市统筹基金结算总余额不足以按暂行办法最高补助限额支付时，由市医疗保险经办机构根据统筹基金的收支情况，确定并公布当年统筹基金实际最高补助限额；次年3月份，市医疗保险经办机构进行审核和结算后，将补助金额直接划入其基本医疗保险个人帐户。

四、注意事项

1．门诊慢患者因病情变化或发生其他疾病须入院或转入门诊特定项目的，按照基本医疗保险门诊特定项目的有关规定处理。在享受住院或门诊特定项目待遇基础上，按暂行办法进行补助。

2．参保人员不论其基本医疗保险个人帐户资金有无余额，必须刷卡就诊、购药。

3．享受公务员医疗补助待遇的参保人员，在执行本暂行办法的基础上，按《市政府关于调整徐州市国家公务员医疗补助办法有关规定的通知》(徐政发[2006)114号)，予以再补助。

五、门诊慢申报程序

1．参保单位填写《徐州市基本医疗保险部分门诊慢审批表》和《徐州市基本医疗保险门诊慢花名册》，于每季度最后一个月下旬报送市医疗保险经办机构。

2．市医疗保险经办机构每季度组织一次审查，参保人员携带二级以上(含二级)定点医疗机构出具的有关诊断证明、辅助检查结果、出院记录及相关病史资料参加鉴定；由市医疗保险经办机构会同市卫生局医政处，从医疗专家库中随机抽取相关专家组成专家组进行鉴定。

异地参保人员的上述资料，由参保单位(没有参保单位的由社区或个人)报送市医疗保险经办机构审查，由专家进行鉴定。

3．将审查意见及参保人员资料，一并报市劳动保障行政部门批准。由市医疗保险经办机构在《徐州市城镇职工基本医疗保险门诊病历》上加盖专用章，自批准之日起享受门诊慢医疗保险待遇。

4．门诊慢的审批实行年度审核制度。

破产、个人续保和灵活就业参保人员到医保中心一楼咨询台或者五楼医管科领取《徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢审批表》：其他同上。

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徐州医保门诊报销政策

政策如下：

一、提高全市普通门诊统筹待遇

（一）参保人员在符合规定的定点医疗机构和A级定点零售药店发生的基本医疗保险政策范围内的门诊费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围。

（二）一个统筹年度内门诊统筹起付标准为700元，享受退休人员医保待遇的人员按以上标准的50%执行。

（三）参保人员在一级医疗机构（含一级以下医疗机构）和A级定点零售药店就医、购药，按75%补助；在二级医疗机构（含县级医院，下同），按65%补助；在三级医疗机构，按60%补助。享受退休人员医保待遇的人员，在上述比例基础上提高10个百分点。

（四）一个统筹年度内，政策范围内医疗费用的最高支付限额为7000元。

二、取消门诊慢待遇

普通门诊统筹待遇提高后，已经超过我市门诊慢现有保障水平。按照《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》的有关规定，取消我市现有门诊慢政策，以后统一执行省有关部门制定的门诊慢特病保障政策。公务员医疗补助中的门诊慢补助同步取消，原鉴定通过的门诊慢人员和门特人员个人账户划入标准按照《徐州市市区公务员医疗补助实施方案》（徐政办发〔2020〕54号）确定的“其他人员”执行。

三、提高全市门诊特殊病待遇

（一）门诊特殊病（以下简称门特）范围包括恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）；慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）；严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发情感障碍、其他严重精神障碍类疾病）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）。

（二）一个统筹年度内，门特起付标准同三级医疗机构住院起付标准（享受退休人员医保待遇的人员减半执行）。医疗机构就医报销比例按照就医医疗机构的级别所对应的住院报销比例进行支付，A级药店购药按照三级医疗机构住院报销比例执行。两种以上（含两种）门特病种患者的起付标准合并计算。门特和住院共用年度支付限额。

严重精神障碍实行按病种收付费，结算标准为每人每月300元，由医保基金全额支付，个人无自付；不具备执行按病种收付费条件的，可按项目支付，不设起付标准。

慢性肾功能衰竭透析治疗按病种收付费政策继续保留，参保人员可选择使用。

参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入职工大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

（三）国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内，直接治疗该种门特的费用全部纳入门特保障范围。与门特治疗无关的其他疾病的门诊医药费用，不得纳入门特保障范围，按照普通门诊统筹予以保障。

（四）门特各病种诊断标准、诊断医疗机构范围以及诊断、认定过程中的其他规定由市医疗保障局、市卫生健康委员会另行制定。

（五）为确保国谈药落地建立的抗肿瘤专项保障机制和门诊按病种付费机制继续保留。门特患者使用的国谈药待遇标准和“四定”等经办管理办法不变。

法律依据：

《关于调整全市职工医疗保险待遇标准的通知》

医疗保险待遇标准的通知

各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，财政局，卫生健康委员会：

为进一步完善我市职工医疗保险（以下简称职工医保）制度，根据《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）、《徐州市职工医疗保险办法》（徐政规〔2022〕6号）等文件精神，结合我市实际，经市政府研究同意，现将调整我市职工医保待遇标准的有关事项通知如下。

一氧化碳中毒迟发性脑病

急性一氧化碳中毒会导致机体缺氧而发生一系列症状，在人体的各种细胞中，脑细胞是对缺氧对敏感的细胞，一旦缺氧时间超过5-8分钟，就会造成一些严重的损害。一氧化碳中毒患者在意识恢复后，经过约6-20天的“假愈期”，可以出现痴呆木僵，表情淡漠，偏瘫，失语，大小便失禁甚至癫痫之类的症状，就是你所说的迟发型脑病。

对于这种神经精神后发症，一般来说，都恢复较慢，少数可以留有永久性症状，因为毕竟脑细胞受损了。目前能做的治疗就是防止进一步的感染，保证颅内压的正常，防止脑水肿以及用高压氧舱治疗，还可以用一些促进脑细胞代谢的药物，如三磷酸腺苷，辅酶A等。治疗的效果要具体看患者的情况了。