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关于肺癌

　病因

1.吸烟

目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，其中多链芳香烃类化合物(如：苯并芘)和亚硝胺均有很强的致癌活性。多链芳香烃类化合物和亚硝胺可通过多种机制导致支气管上皮细胞DNA损伤，使得癌基因(如Ras基因)激活和抑癌基因(如p53，FHIT基因等)失活，进而引起细胞的转化，最终癌变。

2.职业和环境接触

肺癌是职业癌中最重要的一种。估约10%的肺癌患者有环境和职业接触史。现已证明以下9种职业环境致癌物增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、砷、石棉、bis-chloromethylether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率，空气污染，特别是工业废气均能引发肺癌。

3.电离辐射

肺脏是对放射线较为敏感的器官。电离辐射致肺癌的最初证据来自Schneeberg-joakimov矿山的资料，该矿内空气中氡及其子体浓度高，诱发的多是支气管的小细胞癌。美国曾有报道开采放射性矿石的矿工70%～80%于放射引起的职业性肺癌，以鳞癌为主，从开始接触到发病时间为10～45年，平均时间为25年，平均发病年龄为38岁。氡及其子体的受量积累超过120工作水平日(WLM)时发病率开始增高，而超过1800WLM则更显著增加达20～30倍。将小鼠暴露于这些矿山的气体和粉尘中，可诱发肺肿瘤。日本爆炸幸存者中患肺癌者显著增加。Beebe在对广岛爆炸幸存者终身随访时发现，距爆心小于1400m的幸存者较距爆心1400～1900m和2000m以外的幸存者，其于肺癌者明显增加。

4.既往肺部慢性感染

如肺结核、支气管扩张症等患者，支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮致使癌变，但较为少见。

5.遗传等因素

家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能在

肺癌的发生中起重要作用。许多研究证明，遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和/或个体中起重要作用。

6.大气污染

发达国家肺癌的发病率高，主要原因是由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。大气污染与吸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。

肺癌的播散转移

1.直接扩散

靠近肺外围的肿瘤可侵犯脏层胸膜，癌细胞脱落进入胸膜腔，形成种植性转移。中央型或靠近纵隔面的肿瘤可侵犯脏壁层胸膜、胸壁组织及纵隔器官。

2.血行转移

癌细胞随肺静脉回流到左心后，可转移到体内任何部位，常见转移部位为肝、脑、肺、骨骼系统、肾上腺、胰等器官。

3.淋巴道转移

淋巴道转移是肺癌最常见的转移途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或叶支气管周围淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上或颈部淋巴结。

临床表现

肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、病理类型、有无转移及有无并发症，以及患者的反应程度和耐受性的差异。肺癌早期症状常较轻微，甚至可无任何不适。中央型肺癌症状出现早且重，周围型肺癌症状出现晚且较轻，甚至无症状，常在体检时被发现。肺癌的症状大致分为：局部症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移症状。

(一)局部症状

局部症状是指由肿瘤本身在局部生长时刺激、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症状。

1.咳嗽

咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35%～75%。肺癌所致的咳嗽可能与支气管黏液分泌的改变、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不张及其他胸内合并症有关。肿瘤生长于管径较大、对外来刺激落敏感的段以上支气管黏膜时，可产生类似异物样刺激引起的咳嗽，典型的表现为阵发性刺激性干咳，一般止咳药常不易控制。肿瘤生长在段以下较细小支气管黏膜时，咳嗽多不明显，甚至无咳嗽。对于吸烟或患慢支气管炎的病人，如咳嗽程度加重，次数变频，咳嗽性质改变如呈高音调金属音时，尤其在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。

2.痰中带血或咯血

痰中带血或咯血亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30%。由于肿瘤组织血供丰富，质地脆，剧咳时血管破裂而致出血，咳血亦可能由肿瘤局部坏或血管炎引起。肺癌咳血的特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝，或少量咯血，偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致难以控制的大咯血。

3.胸痛

以胸痛为首发症状者约占25%。常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。大多数情况下，周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐而断续的胸膜性疼痛，若继续发展，则演变为恒定的钻痛。难以定位的轻度的胸部不适有时与中央型肺癌侵犯纵隔或累及血管、支气管周围神经有关，而恶性胸腔积液患者有25%诉胸部钝痛。持续尖锐剧烈、不易为药物所控制的胸痛，则常提示已有广泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持续性疼痛提示肺叶内侧近纵隔部位有肿瘤外侵可能。

4.胸闷、气急

约有10%的患者以此为首发症状，多见于中央型肺癌，特别是肺功能较差的病人。引起呼吸困难的原因主要包括：①肺癌晚期，纵隔淋巴结广泛转移，压迫气管、隆突或主支气管时，可出现气急，甚至窒息症状。②大量胸腔积液时压迫肺组织并使纵隔严重移位，或有心包积液时，也可出现胸闷、气急、呼吸困难，但抽液后症状可缓解。③弥漫性细支气管肺泡癌和支气管播散性腺癌，使呼吸面积减少，气体弥散功能障碍，导致严重的通气/血流比值失调，引起呼吸困难逐渐加重，常伴有发绀。④其他：包括阻塞性肺炎。肺不张、淋巴管炎性肺癌、肿瘤微栓塞、上气道阻塞、自发性气胸以及合并慢性肺疾病如COPD。

5.声音嘶哑

有5%～18%的肺癌患者以声嘶为第一主诉，通常伴随有咳嗽。声嘶一般提示直接的纵隔侵犯或淋巴结长大累及同侧喉返神经而致左侧声带麻痹。声带麻痹亦可引起程度不同的上气道梗阻。

(二)全身症状

1.发热

以此首发症状者占20%～30%。肺癌所致的发热原因有两种，一为炎性发热，中央型肺癌肿瘤生长时，常先阻塞段或支气管开口，引起相应的肺叶或肺段阻塞性肺炎或不张而出现发热，但多在38℃左右，很少超过39℃，抗生素治疗可能奏效，阴影可能吸收，但因分泌物引流不畅，常反复发作，约1/3的患者可在短时间内反复在同一部位发生肺炎。周围型肺癌多在晚期因肿瘤压迫邻近肺组织引起炎症时而发热。二为癌性发热，多由肿瘤坏组织被机体吸收所致，此种发热抗炎药物治疗无效，激素类或吲哚类药物有一定疗效。

2.消瘦和恶病质

肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退，肿瘤生长和毒素引起消耗增加，以及体内TNF、Leptin等细胞因子水平增高，可引起严重的消瘦、贫血、恶病质。

(三)肺外症状

由于肺癌所产生的某些特殊活性物质(包括激素、抗原、酶等)，患者可出现一种或多种肺外症状，常可出现在其他症状之前，并且可随肿瘤的消长而消退或出现，临床上以肺源性骨关节增生症较多见。

1.肺源性骨关节增生症

临床上主要表现为柞状指(趾)，长骨远端骨膜增生，新骨形成，受累关节肿胀、疼痛和触痛。长骨以胫排骨、肱骨和掌骨，关节以膝、踝、腕等大关节较多见。柞状指、趾发生率约29%，主要见于鳞癌;增生性骨关节病发生率1%～10%，主要见于腺癌，小细胞癌很少有此种表现。确切的病因尚不完全清楚，可能与雌激素、生长激素或神经功能有关，手术切除癌肿后可获缓解或消退，复发时又可出现。

2.与肿瘤有关的异位激素分泌综合征

约10%患者可出现此类症状，可作为首发症状出现。另有一些患者虽无临床症状，但可检测出一种或几种血浆异位激素增高。此类症状多见于小细胞肺癌。

(1)异位促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌综合征

由于肿瘤分泌ACTH或类肾上腺皮质激素释放因子活性物质，使血浆皮质醇增高。临床症状与柯兴氏综合征大致相似，可有进行性肌无力、周围性水肿、高血压、糖尿病、低钾性碱中毒等，其特点为病程进展快，可出现严重的精神障碍，伴有皮肤色素沉着，而向心性肥胖、多血质、紫纹多不明显。该综合征多见于肺腺癌及小细胞肺癌。

(2)异位促性腺激素分泌综合征

由于肿瘤自主性分泌LH及HCG而刺激性腺类固醇分泌所致。多表现为男性双侧或单侧乳腺发育，可发生于各种细胞类型的肺癌，以未分化癌和小细胞癌多见。偶可见异常勃起，除与激素异常分泌有关外，也可能因血管栓塞所致。

(3)异位甲状旁腺激素分泌综合征

是由于肿瘤分泌甲状旁腺激素或一种溶骨物质(多肽)所致。临床上以高血钙、低血磷为特点，症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、烦渴、体重下降、心动过速、心律不齐、烦躁不安和精神错乱等。多见于鳞癌。

(4)异位胰岛素分泌综合征

临床表现为亚急性低血糖征候群，如精神错乱、幻觉、头痛等。其原因可能与肿瘤大量消耗葡萄糖、分泌类似胰岛素活性的体液物质或分泌胰岛素释放多肽等有关。

(5)类癌综合征 是由于肿瘤分泌5-羟色胺所致。表现为支气管痉挛性哮喘、皮肤潮红、阵发性心动过速和水样腹泻等。多见于腺癌和燕麦细胞癌。

(6)神经-肌肉综合征(Eaton-Lambert综合征)

是因肿瘤分泌箭毒性样物质所致。表现为随意肌力减退和极易疲劳。多见于小细胞未分化癌。其他尚有周围性神经病、脊根节细胞与神经退行性变、亚急性小脑变性、皮质变性、多发性肌炎等，可出现肢端疼痛无力、眩晕、眼球震颤、共济失调、步履困难及痴呆。

(7)异位生长激素综合征 表现为肥大性骨关节病 多见于腺癌和未分化癌。

(8)抗利尿激素分泌异常综合征

是由于癌组织分泌大量的ADH或具有抗利尿作用的多肽物质所致。其主要临床特点为低钠血症，伴有血清和细胞外液低渗透压(<270

mOsm/L)、肾脏持续排纳、尿渗透压大于血浆渗透压(尿比重>1.200)和水中毒。多见于小细胞肺癌。

3.其他表现

(1)皮肤病变

黑棘皮病和皮肤炎多见于腺癌,皮肤色素沉着是由于肿瘤分泌黑色素细胞刺激素(MSH)所致，多见于小细胞癌。其他尚有硬皮病、掌跖皮肤过度角化症等。

(2)心血管系统 各种类型的肺癌均可凝血机制异常，出现游走性静脉栓塞、静脉炎和非细菌性栓塞性心内膜炎，可在肺癌确诊前数月出现。

(3)血液学系统

可有慢性贫血、紫癜、红细胞增多、类白血病样反应。可能为铁质吸收减少、红细胞生成障碍寿命缩短、毛细血管性渗血性贫血等原因所致。此外，各种细胞类型的肺癌均可出现DIC，可能与肿瘤释放促凝血因子有关。肺鳞癌患者可伴有紫癜。

(四)外侵和转移症状

1.淋巴结转移

最常见的是纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结，多在病灶同侧，少数可在对侧，多为较坚硬，单个或多个结节，有时可为首发的主诉而就诊。气管旁或隆突下淋巴结肿大可压迫气道，出现胸闷。气急甚至窒息。压迫食管可出现吞咽困难。

2.胸膜受侵和/转移

胸膜是肺癌常见的侵犯和转移部位，包括直接侵犯和种植性转移。临床表现因有无胸腔积液及胸水的多寡而异，胸水的成因除直接侵犯和转移外，还包括淋巴结的阻塞以及伴发的阻塞性肺炎和肺不张。常见的症状有呼吸困难、咳嗽、胸闷与胸痛等，亦可完全无任何症状;查体时可见肋间饱满、肋间增宽、呼吸音减低、语颤减低、叩诊实音、纵隔移位等，胸水可为浆液性、浆液血性或血性，多数为渗出液，恶性胸水的特点为增长速度快，多呈血性。极为罕见的肺癌可发生自发性气胸，其机制为胸膜的直接侵犯和阻塞性肺气肿破裂，多见于鳞癌，预后不良。

3.上腔静脉综合征(Superior Vena Cava Syndrome，SVCS)

肿瘤直接侵犯或纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉，或腔内的栓塞，使其狭窄或闭塞，造成血液回流障碍，出现一系列症状和体征，如头痛、颜面部浮肿、颈胸部静脉曲张、压力增高、呼吸困难、咳嗽、胸痛以及吞咽困难，亦常有弯腰时晕厥或眩晕等。前胸部和上腹部静脉可代偿性曲张，反映上腔静脉阻塞的时间和阻塞的解剖位置。上腔静脉阻塞的症状和体征与其部位有关。若一侧无名静脉阻塞，头面、颈部的血流可通过对侧无名静脉回流心脏，临床症状较轻。若上腔静脉阻塞发生在奇静脉入口以下部位，除了上述静脉扩张，尚有腹部静脉怒张，血液以此途径流入下腔静脉。若阻塞发展迅速，可出现脑水肿而有头痛、嗜睡、激惹和意识状态的改变。

4.肾脏转移

于肺癌的患者约35%发现有肾脏转移，亦是肺癌手术切除后1月内亡患者的最常见转移部位。大多数肾脏转移无临床症状，有时可表现为腰痛及肾功能不全。

5.消化道转移

肝转移可表现为食欲减退、肝区疼痛，有时伴有恶心，血清γ-GT常呈阳性，AKP呈进行性增高，查体时可发现肝脏肿大，质硬、结节感。小细胞肺癌好发胰腺转移，可出现胰腺炎症状或阻塞性黄疸。各种细胞类型的肺癌都可转移到肝脏、胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，临床多无症状，常在查体时被发现。

6.骨转移

肺癌骨转移的常见部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等，但以同侧肋骨和椎骨较多见，表现为局部疼痛并有定点压痛、叩痛。脊柱转移可压迫椎管导致阻塞或压迫症状。关节受累可出现关节腔积液，穿刺可能查到癌细胞。

7.中枢神经系统症状

(1)脑、脑膜和脊髓转移

发生率约10%，其症状可因转移部位不同而异。常见的症状为颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐以及精神状态的改变等，少见的症状有癫痫发作、脑神经受累、偏瘫、共济失调、失语和突然昏厥等。脑膜转移不如脑转移常见，常发生于小细胞肺癌患者中，其症状与脑转移相似。

(2)脑病和小脑皮质变性

脑病的主要表现为痴呆、精神病和器质变，小脑皮质变性表现为急性或亚急性肢体功能障碍，四肢行动困难、动作震颤、发音困难、眩晕等。有报道肿瘤切除后上述症状可获缓解。

8.心脏受侵和转移

肺癌累及心脏并不少见，尤多见于中央型肺癌。肿瘤可通过直接蔓延侵及心脏，亦可以淋巴管逆行播散，阻塞心脏的引流淋巴管引起心包积液，发展较慢者可无症状，或仅有心前区、肋弓下或上腹部疼痛。发展较快者可呈典型的心包填塞症状，如心急、心悸、颈面部静脉怒张、心界扩大、心音低远、肝肿大、腹水等。

9.周围神经系统症状

癌肿压迫或侵犯颈交感神经引起Horner氏综合征，其特点为病侧瞳孔缩小，上睑下垂、眼球内陷和颜面部无汗等。压迫或侵犯臂丛神经时引起臂丛神经压迫征，表现为同侧上肢烧灼样放射性疼痛、局部感觉异常和营养性萎缩。肿瘤侵犯膈神经时，可赞成膈肌麻痹，出现胸闷、气急，X线透视下可见有膈肌矛盾运动。压迫或侵犯喉返神经时，可致声带麻痹出现声音嘶哑。肺尖部肿瘤(肺上沟瘤)侵犯颈8和胸1神经、臂丛神经、交感神经节以及邻近的肋骨，引起剧烈肩臂疼痛、感觉异常，一侧臂轻瘫或无力、肌肉萎缩，即所谓Pancoast综合征。

诊断

1.X线检查

通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小，可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润变或肺部炎变。

2.支气管镜检查

通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况。可采取肿瘤组织供病理检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。

3.细胞学检查

痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法，原发性肺癌病人多数在痰液中可找到脱落的癌细胞。中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达70%～90%，周围型肺癌痰检的阳性率则仅约50%。

4.剖胸探查术

肺部肿块经多种检查和短期诊断性治疗仍未能明确病变性质，肺癌的可能性又不能除外者，应作剖胸探查术。这样可避免延误病情致使肺癌患者失去早期治疗的机会。

5.ECT检查

ECT骨显像可以较早地发现骨转移灶。X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性，X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断率。需要注意的是ECT骨显像诊断肺癌骨转移的假阳性率可达20%～30%，因此ECT骨显像阳性者需要作阳性区域骨的MRI扫描。

6.纵隔镜检查

纵隔镜检查主要用于伴有纵隔淋巴结转移，不适合于外科手术治疗，而其他方法又不能获得病理诊断的病人。纵隔镜检查需在全麻下进行。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得淋巴结组织送病理学检查。

原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、影像学表现以及痰癌细胞检查。

5鉴别诊断典型的肺癌容易识别，但在有些病例，肺癌易与以下疾病混淆：

1.肺结核

肺结核尤其是肺结核瘤(球)应与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤(球)较多见于青年病人，病程较长，少见痰带血，痰中发现结核菌。影像学上多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化。结核瘤(球)的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%～50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整齐，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快。在一些慢性肺结核病例，可在肺结核基础上发生肺癌，必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查，必要时施行剖胸探查术。

2.肺部感染

肺部感染有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查，在有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别，对可疑病例应施行剖胸探查术。

3.肺部良性肿瘤

肺部良性肿瘤：如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见，但都须与周围型肺癌相鉴别，良性肿瘤病程较长，临床上大多无症状，X线摄片上常呈圆形块影，边缘整齐，没有毛刺，也不呈分叶状。支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤，常发生在年轻妇女，因此临床上常有肺部感染和咯血等症状，经纤维支气管镜检查常能作出诊断。

4.纵隔恶性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病)

临床上常有咳嗽、发热等症状，影像学显示纵隔影增宽，且呈分叶状，有时难以与中央型肺癌相鉴别。如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大，应作活检明确诊断。淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感，对可疑病例可试用小剂量放射治疗，可使肿块明显缩小。这种试验性治疗有助于淋巴肉瘤诊断。

治疗

(一)化学治疗

化疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期均较肯定，甚至有约1%的早期小细胞肺癌通过化疗治愈。化疗也是治疗非小细胞肺癌的主要手段，化疗治疗非小细胞肺癌的肿瘤缓解率为40%～50%。化疗一般不能治愈非小细胞肺癌，只能延长患者生存和改善生活质量。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。化疗需根据肺癌组织学类型不同选用不同的化疗药物和不同的化疗方案。化疗除能杀肿瘤细胞外，对人体正常细胞也有损害，因此化疗需要在肿瘤专科医生指导下进行。近年化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降,可以应用粒细胞集落刺激因子和血小板刺激因子治疗。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。

(二)放射治疗

1.治疗原则

放疗对小细胞肺癌疗效最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。肺癌放疗照射野应包括原发灶、淋巴结转移的纵隔区。同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。放疗是一种局部治疗，常常需要联合化疗。放疗与化疗的联合可以视病人的情况不同，采取同步放化疗或交替化放疗的方法。

2. 放疗的分类

根据治疗的目的不同分为根治治疗、姑息治疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗及腔内放疗等。

3.放疗的并发症

肺癌放疗的并发症包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纤维化和放射性脊髓炎。上述放射治疗相关并发症与放疗剂量存在正相关关系，同时也存在个体差异性。

(三)肺癌的外科治疗

外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是惟一能使肺癌治愈的治疗方法。外科手术治疗肺癌的目的是：

完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结，达到临床治愈;

切除肿瘤的绝大部分，为其他治疗创造有利条件，即减瘤手术;

减状手术：适合于少数病人，如难治性胸膜腔和心包积液，通过切除胸膜和心包种植结节，切除部分心包和胸膜，治愈或缓解心包和胸膜腔积液导致的临床症状，延长生命或改善生活质量。减状手术需同时作局部和全身化疗。外科手术治疗常常需在术前或术后作辅助化疗、放疗治疗，以提高外科手术的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治疗的五年生存率为30%～44%;外科手术治疗的亡率1%～2%。

1.手术适应证

肺癌外科治疗主要适合于早中期(I～II期)肺癌、IIIa期肺癌和肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性的IIIb期肺癌。

(1)I、II期肺癌;

(2)IIIa期非小细胞肺癌;

(3)病变局限于一侧胸腔，能完全切除的部分IIIb期非小细胞肺癌;

(4)IIIa期及部分IIIb期肺癌，经术前新辅助化疗后降期的病人;

(5)伴有孤立性转移(即颅内、肾上腺或肝脏)的非小细胞肺癌，如果原发肿瘤和转移瘤均适合于外科治疗，又无外科手术禁忌证，并能达到原发肿瘤和转移瘤完全切除者;

(6)诊断明确的非小细胞IIIb期肺癌，肿瘤侵犯心包、大血管、膈肌、气管隆突，经各种检查排除了远处或/和微转移，病变局限，患者无生理性手术禁忌证，能够达到肿瘤受侵组织器官完全切除者;

2.手术禁忌证

(1)已有广泛转移的IV期肺癌

(2)伴有多组融合性纵隔淋巴结转移，尤其是侵袭性纵隔淋巴结转移者;

(3)伴有对侧肺门或纵隔淋巴结转移的IIIb期肺癌;

(4)伴有严重内脏功能不全，不能耐受外科手术者;

(5)患有出血性疾病，又不能纠正者。

3. 肺癌外科手术术式的选择

手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。

(1)肺楔形及局部切除术 是指楔形癌块切除及部分肺段切除。主要适合于体积较小、年老体弱、肺功能差或癌分化好恶性度较低的早期肺癌;

(2)肺段切除术 是解剖肺段的切除术。主要适合于老年、心肺功能较差的周围型孤立性早期肺癌，或病变局限的位于肺癌根部的部分中心型肺癌;

(3)肺叶切除术

肺叶切除术适合于肺癌局限于一个肺叶内的周围型和部分中心型肺癌，中心型肺癌必须保证支气管残端无癌残留。如果肺癌累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除术;

(4)支气管袖状成型肺叶切除术

这种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口的中心型肺癌。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺组织;

(5)支气管肺动脉袖状成型肺叶切除术

种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口、肺癌同时侵犯肺动脉干的中心型肺癌。手术除需要进行支气管切除重建外，还需要同时进行肺动脉干的切除重建。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除，又保留了健康的肺组织;

(6)气管隆突切除重建术

肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时，可作气管隆突切除重建术或袖式全肺切除，若还保留一叶肺叶时，应力争保留肺叶的气管隆突切除重建术。

(7)全肺切除术

全肺切除术是指一侧全肺，即右侧或左侧全肺切除术，主要适合于心肺功能良好、病变较为广泛、年龄较轻，不适合于肺叶或袖式肺叶切除术的肺癌。全肺切除术的并发症发生率和亡率均较高，患者的远期生存率和生活质量均不如肺叶切除术，故需严格把握手术适应证。

4.复发性肺癌的外科治疗

复发性肺癌包括外科手术后局部残留癌的复发和肺部新发生的第二个原发性肺癌。对于支气管残端残留癌复发，应争取再手术，施行支气管袖状成型切除残留癌。

对于肺癌完全切除术后发生的第二个原发性肺癌，只要肺癌适合于外科治疗，病人内脏功能能耐受再手术治疗，同时也不存在外科技术上的问题，就应该考虑再施行开胸手术切除复发性肺癌。

我是个13岁的小女孩,可大概7岁时却长了雀斑,这是先天性还是后天性,该如何治疗最好?

雀斑

一，什么叫雀斑(Freckles)?

很多人知道雀斑,但不知道为什么叫雀斑?是不是跟麻雀有关系呢? 是的,名字的确是跟麻雀有关系。准确的说是跟麻雀的卵有关系。见过麻雀蛋的人就应该知道为什么脸上的斑叫雀斑了。 准确点来说是:雀斑俗称“雀子”,其由来“面部状若芝麻散在，如雀卵之色”,故称为雀斑。民间的叫法又有很多,"苍蝇屎" 、"土斑" 、"蚕沙"（山西） 不等。

[皮肤损害特征](表现特征)

色素斑呈点状或圆形、卵圆形，或呈各种不规则的形态；分布在颜面部，尤其是鼻与两颊周围最为常见，大小如同针尖至米粒大，直径一般在2毫米以下，呈淡褐色至深褐色不等；分布数量少者几十个，多者成百，多数呈密集分布，但互不融合，孤立的布散在面部周围，严重者也可见于手背、颈、耳前后、耳腔、肩臂等躯体暴露的部位。多数呈对称性。

1、 一般始发于5到10岁左右的儿童，女性明显多于男性，也可发生于青春期后的少女，到成年后(20岁以后)多数色斑呈静止状态、停止发展。

2、 雀斑颜色的轻重，斑点数字的多少是随遗传程度，光照强度，年龄大小，地域不同，种族不同，职业与工作环境不同，甚至与心情不同睡眠是否充足有一定关系。但这些关系中，主要与雀斑的遗传基因密切相关的。

二，雀斑的成因？

“雀斑”是由遗传基因引起。

”雀斑遗传基因”在紫外线的照射下基底层的酪安酸酶活性增加，形成黑色素既雀斑，也叫基因斑，它成于胎儿期是与生俱来的固定体。遗传性雀斑分显形斑和隐形斑，显形斑大约在6-12岁时开始形成，18岁左右到达高峰；而隐形斑则大多在妊辰反映后现于面部,这个原因就是为什么有人把雀斑分为先天雀斑和后天雀斑的原因,其实怀孕后孕妇的内分泌会起很大变化,会刺激隐藏的雀斑爆发出来,而不是说其雀斑是后天长的。只要是雀斑就是由遗传基因引起。雀斑的遗传有隔代遗传这种特性,这也就是为什么说有的父母双方都没有雀斑的，而其孩子出现雀斑的原因。虽然父母的一方或双方雀斑没有显现出来，但其一方或双方携带有的雀斑遗传基因，却传于了其孩子。

三，雀斑的病理结构

人类的皮肤基底层里都散布着一定的黑色素细胞，黑色素细胞不断地产黑色素，黑色素起着抵御宇宙中各种射线（主要是紫外线）对人体的伤害。由于皮肤中所含黑色素的多少不同，就有了黑种人，黄种人，白种人之分。雀斑的斑点是因基因遗传而变异了的黑色素细胞形成的。变异了的黑色素细胞比普通的黑色素细胞大，树枝状突增多，增大。树枝状突中充满了黑色素，在皮肤表面就显露出一个一个的黑点。变异了的黑色素细胞就象海洋生物的海葵的母体，而树枝状突就像是海葵身上的众多的触角。激光，冷冻，磨削等物理祛斑方法是想通过机械作用破坏雀斑的在皮下的结构，达到目的，但黑色素细胞是散布在皮肤的基底层，如果破坏的过深了，达到和超越了基底层，所伤害的部分就不会正常修复了，就形成了疤痕。因此这些物理方法只敢伤及基底层以上的表皮，也就是仅仅破坏了树枝关窗，或仅刺伤了黑色素细胞。就像是斩断了海葵的部分触角，或仅刺伤了海葵母体，但海葵很快就会修复伤口，长出新的触角。做为雀斑点来说，也就是变异的黑色素细胞又长出新的树枝状突，树枝状突中又充满了黑色素。雀斑点在皮肤上就又显露出来了。化妆品祛斑的原理是利用氢醌及氢醌的衍生物阻止胺酸转化黑色细胞产生黑色素，一般的祛斑化妆品还含有一定量的皮肤剥脱剂，促使表皮尽快更新，达到祛斑呀减轻斑点色泽的作用。但由于雀斑同其它色斑的病理结构与成因是不一样的，所以现在许多对色斑有明显效果的化妆品对雀斑作用却很小。

四，由于目前对雀斑的认识还没有系统化与权威化。包括很多医生在内，对雀斑也只是知道个大概或对其是片面的认识，更不要说普通的患者对雀斑认识了，所以存在很多患者在治疗雀斑方面容易走弯路。下面说说关于对雀斑有关方面认识的误区。

1，雀斑在皮肤的哪层？

雀斑的黑色素颗粒位于表皮的最下层---基底层（生长层），在真皮内没有这种黑色素颗粒。如能准确地将表皮从真皮上分离开，同时对真皮又毫无损害，即可达到"根除"雀斑而不留下任何皮肤损害的目的。若祛雀斑的时候伤害了真皮层，却不在愈合期植皮的话,过后就形成疤痕,或形成没有汗腺 、皮脂腺、没有毛发、光亮的异样皮肤。目前真正能祛掉雀斑的技术都是走的这一过程或相似的过程（激光、光子、冷冻等）。所以，患者应该了解一下皮肤结构。

皮肤结构

表皮

皮肤最外面的一层组织，其厚度因身体部位而不同，表皮在掌跖处最厚，在眼睑最薄。它担负着细胞自我更新的重要功能，也就是细胞的新陈代谢。表皮从外向内，依次可以分作4层。

l 角质层

位于表皮的最外部，由扁平的角质细胞组成，如鱼鳞片相互重叠在一起，具有防止水分散失的功能。

l 颗粒层

由3-5层扁平细胞组成，细胞内充满粗大、不规则的透明角质颗粒，具有折射光线的作用，能阻挡阳光中的紫外线，异常时会呈厚茧状。

l 有棘层

表皮层中最厚的一层，由8-12层多角形细胞所构成，细胞之间有淋巴液流通，可供给表皮营养。

l 基底层

位于表皮的最深处，与真皮紧密衔接，连接的截面呈波浪起伏状。基底细胞为称方形或者低柱形，具有细胞分裂能力。除了基底细胞之外，基底层还存在着黑色素细胞。大约每10个基底细胞中就约有一个黑色素细胞，呈树枝状突起。黑色素细胞形成黑色素后，通过树枝状突起将黑色素颗粒输送到基底细胞或者毛发。

真皮

位于表皮的下面，是一层致密和具有弹性的组织。它可以为表皮和皮肤附属器官提供养分，对外界机械冲击有缓冲作用。真皮主要由蛋白纤维结蒂组织组成，包括胶原蛋白和弹性纤维，使皮肤有一定的抗拉性，显得柔韧和富有弹性。真皮内还包括皮脂腺、毛囊组织、神经以及供应表皮层养分的毛细血管。

l 皮脂腺

皮脂腺开口于毛囊中，主要分泌油性物质，即皮脂。在部分的皮脂腺分布在头、面、胸骨附近和肩胛间的皮肤。它的活动随着年龄而异，在青春期最为旺盛。

l 汗腺

汗腺分大汗腺和小汗腺。大汗腺主要分布于身体多毛部分，腺体多在皮下脂肪中，分泌的物质为粘稠状乳浊液，含蛋白质、脂质、碳水化合物及盐类，经细菌分解后生成挥发性的低级脂肪酸与其它有臭味的物质，从而产生体味；小汗腺分布于全身，直接开口在皮肤表面，脚底、手掌、额和腋是小汗腺最密集的部位，分泌的汗水以水为主，没有异味，有起到调节体温的作用。

l 毛囊组织

包括毛发、毛孔和毛囊。毛发由一种角蛋白的蛋白质组成，是皮肤的附属物，它在管状的毛囊内发育。毛发遍及身体的绝大部分，起保护身体皮肤的作用；毛也是皮肤表面的开口，与皮脂腺和毛囊相连，是毛发生长及油脂输送的管道，毛孔的大小与相连的皮脂腺大小成正比；毛囊是毛孔的内部组织，由围绕毛根的表皮细胞组成。

皮下组织

是自真皮下部延续下来的一层组织，由疏松的结蒂组织及脂肪小叶构成，厚薄因个人营养及身体部位不同而异。它对外力等刺激具有软垫作用，而且皮下脂肪是很好的热绝缘体。

2，有人说，雀斑是遗传的，不能根除。好象有道理，其实不然。

雀斑是一种常染色体显性遗传性色素沉着斑点，是从上代的遗传基因那里得来的,在雀斑家族的每个人的基因里都有这种雀斑片段,世代相传,但不人人都表现出来。雀斑像人类的五个指头、皮肤的颜色、眼睛的大小等很多人类遗传特征一样，是受上代遗传基因影响的一种特征表现。

这些人类遗传特征受到人为的改造，可以改变其表现特征，比如外科手术切除了病变组织，杰可逊为美漂白了皮肤、当代人造美女割双了眼皮等，为美去掉雀斑的道理也是一样的。当这种人为的改造(医疗行为)在某个人身上获得成功后，并不意味着这个人的遗传基因发生了改变，其后代照样表现上辈的遗传特征,因为他们的基因没有改变。

“不能根治”确切地说，是指目前的科学还不能解决雀斑基因代代相传的问题,而非人为改造后的特征恢复原样（复发）。试问，外伤缺失的的指头能长出来吗？发炎的阑尾切除后能长出来吗?回答是否定的。但是，其后代照样完整表现五指\阑尾的遗传特征。雀斑同样如此。

为表现雀斑的人除掉雀斑早已既成事实了。但是目前还不能从基因水平上阻断雀斑世代相传。

我国科学家近期已将人体雀斑致病基因锁定在4号染色体长臂32－34带区域。这意味着将来完全可以从基因水平上将雀斑“斩草除根”。“根除”雀斑指日可待了。但要从基因上真正把雀斑祛除的话还得有很长一段路要走．

3，应与雀斑区别的六个病

尽管雀斑容易辨认，但还是有些斑容易与其混淆。

1，颧部褐青色痣；颧部对称分布的黑灰色斑点，界限明显，数目约10-20个，多见女性．美容院称为真皮斑或颧痣。病因不清。

2，雀斑样痣；发病年龄在一岁或两岁左右,颜色较雀斑深，与日晒无关，无夏重冬化，可发生在任何部位。病理示黑色素细胞数目增加。常一侧,一般表现为密集。

3，着色性干皮病；雀斑样色素斑点周围有毛细血管扩张，色素斑点大小不等，深浅不匀，分布不均。见有萎缩性斑点，光敏突出。

4，面正中雀斑样痣；罕见，常在一岁左右发病，褐色集中在面中央，伴有其它畸形，如癫痫、低智等。

5，色素沉着-肠道息肉综合征；色素斑为黑色，口唇颊黏膜多见，不受日光影响，常常伴有息肉。

6，黄褐斑；淡褐色到深褐色的色素斑对称分布面部，不累及眼睑和口腔。边缘清楚或呈弥漫性，有时呈蝶翼状。育龄期女性多见。

4，雀斑与血液有关吗？

在色素性疾病门诊常常会遇到这样的问题：雀斑与血液有关，是除不掉的。

这种说法是不科学的。或者说，是一种古老的民间传说。

雀斑有明显的遗传性。女性表现的更突出,男性有雀斑的也不在少数。通俗的讲，就象高个、矮个、大眼、小眼以及皮肤颜色一样。是由父母的基因决定的。与血液是没有任何联系。

5，雀斑与内分泌无关

关于雀斑这个大家熟悉的人类“特征”，民间却有一些莫名其妙的说法，诸如，‘雀斑是内分泌引起的，治好了还要长’‘雀斑分先天和后天两种，后天雀斑是内分泌失调引起的，要治好就要内调外治’。这些说法不科学，都是民间传闻或一些医疗、美容机构的误导。就是在一些正规医疗机构的某些医生也是这样认为。再看看目前为了销售那些内服的祛斑产品，也是会误导患者：雀斑是由内分泌失调引起。所有这些误导及传闻，对雀斑患者来说，却根深蒂固埋在了她们的心里，这些因素影响着她们的治疗方向，当然容易走弯路及受骗。

雀斑是遗传性疾病，是先天的。只是这种疾病的发病年龄并不是出生就有，而是稍晚些，约7-8岁。大家知道，内分泌失调一般是在怀孕后或生育后发生。

雀斑的发病年龄大都在7-8岁,孩子脸上长了几颗雀斑，说这是内分泌失调引起? 大家可能认为，今天是在过愚人节吧。

6，除掉雀斑后脸能变白吗？

脸的皮肤颜色是天生的，任何方法也不能使其变色。

有些情况下皮肤的确改变了颜色，如晒黑、脱皮（角质层）治疗、用某种药物等。但是，这些是暂时的。停止这些外来因素后，皮肤很快就恢复了原来的颜色，若采用那些激素类产品，还会产生一些副作用。

真正的祛雀斑产品及技术,祛雀斑的目的就是把其祛掉,使其原来雀斑处与周围没斑的皮肤一样。而不是说,在祛雀斑的同时,再让脸变白。除非是某些暂时的行为。

7，除雀斑的色素沉着

激光、光子、磨削、化学、超低温、高频、电离等方法。在康复期多数会出现不同程度的云雾状色素沉着。其原因是多样的，可能与自行撕脱痂皮、过多接受日光照射、有潜在黄褐斑、皮肤质地较黑、亚裔人种等有关。这种色素沉着的发生过程与外伤或炎症后皮肤色素一过性加深的过程极为相似，即在祛雀斑的同时刺激了色素细胞暂时性活跃，产生大量的色素颗粒的过程。

可幸的是这一过程是暂时的，治疗期后一个月消退的最快，大多数在3—6个月自行消失，极个别的可达一年之久，没有终身不退的先例。目前还没有经科学证实有效的加速这种色素沉着消退的方法。

一旦发生色素沉着，除了严格地回避强阳光直射（伞、遮阳帽）和使用全光谱遮光剂之外，作为退斑淡色的首选方案，维甲酸表面涂剂有良好的治疗和安慰剂效果。长期使用安全无副作用。

治疗前无法预测是否会出现色素沉着，但是，年龄大、皮肤质地较黑、伴有少许黄褐斑和颧痣的雀斑顾客应慎重接受治疗。

最为棘手的是云雾状色素沉着消退的同时，又生长了黄褐斑和颧痣。顾客常说“我以前没有”。其实，这就象治疗胃病的同时又患了肾病一样。世上有许多事情是巧合的。治疗前的讲解很容易使顾客理解，事后的解释往往是无效的。有人说对待色素沉着是门科学还不如说是门艺术是有道理的。

8，雀斑的难治与好治

对于"雀斑",在目前医学美容界是个难题。因为其发病与遗传基因有关,而与遗传基因有关的病,大体都是很难治疗的。雀斑是一种顽固性色素皮肤病,很多祛斑方法只能使其淡化,有的也能把雀斑祛掉,但没有多久就会复发(反弹),由此,目前普遍认为雀斑是祛不了根的,只能是淡化。所以,雀斑是颇令医学美容界头疼的一件事情.

A，既然如此,那为什么又说雀斑好治疗呢?

雀斑的发病原因是由雀斑基因决定,其病理原因单纯,研究治疗具有靶向性。这样,若能出现一种有效祛雀斑产品的话,其治疗是有普遍意义的，即，不会存在对这个人有效果，而对另一个人而没有效果的事情发生。这里有必要再看一下另一种普遍的皮肤性色素障碍病:

黄褐斑(chloasma)!

[病因及发病机制] 黄褐斑的发病机制非常复杂，病变局部黑素细胞的功能活跃，但是真正改变黑素细胞功能的原因尚不清楚。本病多见十夏季及南方，提示日光是重要发病因素之一，290—400nm紫外线照射可增强黑素细胞活性，引起色素沉着，应用遮光剂可使病情减轻。另一常见原因是内分泌异常，临床约20％口服避孕药的妇女可发生黄褐斑；妊娠中，体内过多的雌激素及可刺激黑素细胞，促使黑素生成增加，面部出现黄褐色斑，亦称妊娠斑，分娩后该色素斑可逐渐消失。另外，慢性肝病，慢性消耗性疾病如结核、肿瘤等患者亦可出现黄褐斑。黄褐斑也有遗传背景。另外，女性多见该病也可能与化妆品的使用有很大的关系。

由于黄褐斑的发病机理多样,所以治疗黄褐斑比雀斑相对来说就要难很多。

B，什么雀斑好治疗?

不是说雀斑是一种单纯的皮肤病吗？难道雀斑还分种类吗? 当然不是,但不可否认的是,雀斑也是多样化的。有的人满脸雀斑（多则几百粒）,有的人仅有几粒雀斑（少则一粒两粒）。有的人雀斑颜色很重；有的人雀斑颜色很淡，你不仔细看的话,就不知道她原来是有雀斑的，而有时候，同一个人其雀斑也是一会儿很明显，一会儿雀斑颜色变的很重。这样有些人在治疗雀斑中就容易出现一些问题：比如治疗时，由于部分雀斑隐藏，所以，过段日子它又显现出来，这时患者就认为，治疗效果不好等......但这里着重要谈的是: 很多雀斑患者认为：颜色淡的雀斑比颜色深的雀斑容易治疗！ 其实这个认识是有误区的,起码目前来说是有误区的(针对目前的治疗现状).这里做个比喻:拿一张报纸，上面的字印的挺清晰的，再找一张比较薄的白纸盖在报纸上，字就模糊了。斑点同报纸上的字是一个道理。斑点色泽越重的越表浅，色泽越模糊的越深。越表浅的越容易祛掉，越深的越不容易祛掉。所以,对雀斑有了解,并作为治疗雀斑的人来说,都是喜欢治疗色泽比较深的雀斑患者。所以在治疗雀斑上,雀斑颜色淡者相对来说反而还不如雀斑颜色深的治疗效果好。但是很多人（包括医疗美容人士）想当然的认为，很淡的雀斑容易治疗。

五，目前治疗雀斑的方法?

现在市场上有很多宣称治疗雀斑的方法。但代表性的就是这么以下几种。值得一说的是,雀斑是由遗传引起,所以,除非基因科学发展到从基因上把雀斑根除，否则,雀斑只能是靠外用产品来达到减轻(化妆品)和祛除(医疗手术)雀斑的目的。而要说靠吃点什么祛斑胶囊来达到祛除雀斑的目的,那只不过是掩耳盗铃罢了。

A,目前要想快速有效地让雀斑从面部消失,代表方法也是选择的最普遍方法就是医疗性激光。其它种类的快速祛斑原理都是与其相似或相同。而选择激光也要谨慎，很多患者不了解,其实激光是分好多种的(激光包括氦氖激光、氩离子激光、二氧化碳激光、掺钕激光、染料激光、铜蒸气激光、红宝石激光、氢激光、倍频激光等10余种医用激光。它是利用光辐射作用到皮肤时所产生的热效应、机械效应、光化效应和电礠效应等原理，以烧灼、炭化、气化、凝固等手段作用于有关病变组织，使生物组织酶失活，蛋白质变性。要用激光祛雀斑的话,就要选择高科技Q开光激光,其它激光就不要采用了。可问题是要选择高科技Q开光激光的话，花费一般在4000元－6000元，对普通人来说，难以承受。

B,目前雀斑患者使用最广泛的是国内外的祛斑化妆品(高中低档都有)。国内这方面比较有影响力的是"白大夫"!但,祛斑化妆品多含有违禁化学药品，如：氢醌、漂白剂、铅汞、脱皮剂等。短时间有效。但对雀斑只起淡化效果，长期使用有害皮肤，因其广告规模巨大，购买使用方便价格较低，至今仍有众多使用者。另外，因为其是通过机械的漂白，所以尽管黄褐斑、雀斑、晒斑、老年斑甚至痤疮色素印等的发病原因各个不相同，可是其一种产品能针对多种斑使用。被淡化的雀斑，有时候更令患者难堪（这些话，对患者来说能意会而不用言传了......）

C，就目前的国内还没有上市一种专祛雀斑的国药准字药品。目前市场上有几种祛斑国药准字产品。但是治疗范围都是包括黄褐斑、雀斑、晒斑、老年斑、皮肤色素沉着，甚至还包括治疗青春痘及痤疮色素印等。有个疑问是：斑与斑的发病原因都不一样，即使同种斑（黄褐斑）的发病原因及斑与痤疮的发病原因也有不一样，可是一种药就治疗这么多，且是通过内服，对其它的斑有效果没有不知道，但对由遗传基因发生的雀斑效果应该是不得而知的。且按疗程使用，疗程长，花费还不低，花费一般在1000－2000元不等，并且经常会有后续花费。

遭遇雀斑会对患者造成什么影响?（针对雀斑比较多者）

”性格会变的内向，心思比较敏感，不喜欢(身不由己)与生人交往（喜欢待在熟人圈），一说话就会脸红，低眼垂眉的，不敢与人对视，尤其是在与异性面对时，眼神总是不自然的飘向别处！”有个礼仪问题就是,与人交往要与其对视,目光对准人中(脸部三角区域),而雀斑的一主要发病部位就在其鼻梁部,所以,长有雀斑者为此不知要比普通人遭受多少更多尴尬事情及受着更多内心的煎熬啊!患者为祛雀斑而尝试各种方法，又因为雀斑主要是一种发生于面部并影响美观的遗传性皮肤疾患,所以会对其患者心理造成不小的压力。另外雀斑旺盛期多在青年期，早的一般从5岁时发病,随着年龄的增长,雀斑也会逐渐增多,到20岁左右停止出斑!年轻只有一次,这些人也都特别注意自己的形象, 所以患者特别是严重患者会对其交友、择偶、选择职业带来不小影响，也使这些人的心理压力比常人大!长有比较严重雀斑的患者甚至容易使他们产生焦虑和抑郁的情绪!其中有升学需要面试的学生或从事于市场、销售、公关、广告的患者会更加注重和担心长有雀斑给她们的未来带来影响!这里着重要说的是:尤其是长有比较严重雀斑的患者在男女之间的谈恋爱上更是影响甚大,以致患者在谈恋爱上挫折连连,或者说屡受打击。爱美的女孩或注重仪表的男士，都因有此斑而痛苦万分。年轻人应该是最有朝气和自信的一代，但雀斑却将患者的自信缓缓推向了深渊！当然，不曾罹患此病的人往往不能感受患者经历的异常思考与感受，是多么的令她们苦不堪言！！！

治疗雀斑的无奈与治疗黄褐斑的从容!

意思是说治疗黄褐斑比治疗雀斑容易? 不是这样说的,说这个是针对患者来说的.雀斑的普遍发病年龄在18岁以前,并在18岁左右达到顶峰.而这个年龄段主要是以学生（期）为主体。尽管她们为自己长有雀斑烦恼不已,但是由于自己还是靠家长的经济来源生活,没有大的资金来源,所以,好点的一般是靠买点那个几十元左右的祛斑霜及祛斑洗面奶之类的希冀于能把雀斑祛除。很多雀斑患者尽管知道使用这些对祛除雀斑是毫无用处，但还是一直在购买使用这些东西．因为这只是一种行为条件反射，习惯罢了。至于到美容院或医院寻求治疗雀斑的学生,除非是家里人支持,否则,在自己没有经济能力之前,只能是让雀斑伴随着自己。还有要说的是,由于雀斑的隔代遗传,很多父母双方都没有雀斑,但其孩子却有。这样的话,父母就容易忽视孩子有雀斑的感受,而不是太在意。再就是说,对雀斑患者本人来说，”雀斑”可以说一种不雅的皮肤疾患,以及患有雀斑的特殊心理，很多长斑着很少主动向父母提起说要治疗。一般都是靠自己寻找或咨询祛雀斑的产品及方法,但,市场上的祛雀斑产品及方法太过于紊乱,况且能让患者满意的产品及技术很少,所以,让这些可以说是少不更事的学生遭遇一次次的无奈。

再来看看关于黄褐斑的情况：黄褐斑的发病年龄一般是在20岁以后,这时候的女性,一般都有了一定的经济基础和社会阅历,所以,治疗费用就是几千元,一般都是能拿的出来的。所以有时候对她们来说,钱无所谓,只要能把黄褐斑弄没了。所以,不管能否祛掉黄褐斑,在需要的金钱方面是自己能做主的。一般来说这个人群有了比较成熟的思维,相对来说,在面对黄褐斑来说，心理的承受方面是会从容很多的。

男性朋友也会长的一种斑!

很多人认为,斑那是女性的"专利",与男性是没有什么关系的。其实不然。雀斑在男性身上也是有相对高的发病率的。据统计，男性中百分之七八是患有雀斑的,这个绝对数量也是相当可观的。很多男性为此很痛苦,就说:"悲哀啊,我是男的,怎么也长斑啊!"但，由于是雀斑的遗传基因做怪，所以，除非从基因上把雀斑解决掉，否则是没办法的。一般来说，只要男性说自己长有斑的,基本可以说是雀斑了。但可惜的是,好像祛斑这块市场,把男性朋友给忽略了。 题外话：其实男性也同样是很注重面子的，细分这个市场，并占领这个市场，对商家来说，也是个不错的选择。

我国发现雀斑致病基因：

被称为“脸上小数点”———雀斑所困的爱美女性及男性将有新希望。据《健康报》报道，安徽医科大学皮肤病研究所近日已将人体雀斑致病基因，锁定在4号染色体长臂32－34带区域。这意味着将可以从基因水平上将雀斑“一抹而光”。

这一科研成果已发表在美国出版的皮肤科学领域国际最权威的刊物《皮肤科学研究杂志》上。雀斑是一种常染色体显性遗传性色素沉着斑点。目前临床上多用脱色剂以及冷冻、激光等方法治疗，但可能形成瘢痕或色素沉着。据悉，在染色体上找到雀斑基因在世界上尚属首次。

广泛性骨转移，大概还有多少时间

一般也就是6个月了，当然要是积极治疗，时间可以延长，而且也会改善生存质量。我估计原发癌可能是乳腺癌，可以采用放射治疗，这是乳腺癌骨转移姑息治疗的有效手段。骨转移后骨头会很痛，所以还需要服用一些止痛片。

室内过门石下面放朱砂吗？

过门石下，可以放朱砂，硬币和铜钱的。

1、过门石吉利风水讲究

(1)每条过门石切忌两条等分铺设，即过门石有单中缝居中对室。

(2)如果石材幅面限制不能一条整条，最好分三条，即先分一半，然后把余下一半再分两半，铺的时候，两小条在两侧，一半的大条在中间。

(3)如果不能整条，必须分两半，那切忌二分之一分隔和铺设，一定要两条不等分，偏缝铺设。

(4)可以铺硬币等：铺硬币的话到银行能换到。

(5)如果家人是干部，那门下压7个硬币，如果经商的话，那压8个，然后用硬币摆个“出入平安”，从药店买2块的朱沙，散在下面，弄一枝朝南的桃树枝摆在下面，这些都行，怎么好弄怎么弄就行。

2、过门石颜色讲究

选择过门石的颜色，首先要了解过门石的作用，过门石一是为了划分区域，二是给地板留下伸缩缝，所以大多数过门石都选用和地板有些色差的石材，比如黑色、深褐色等。

过门石的风水禁忌：

过门石，是连接两个空间的过渡隔断，为了避害趋利，需要注意一些风水讲究。

在过门石安装风水中，其中最常见的有：8个铜钱和专用五帝钱。

8个铜钱比较好理解，就是在过门石的底部的8个位置放8个铜钱。这8个位置指的是8卦中的8个方位。

而五帝钱指的是清朝最强盛时期5位开国皇帝正常发行的铜钱，可以自行集齐顺治、康熙、雍正、乾隆、嘉庆五个古币，也可以去网上找专业真品的久遇五帝钱这种家居用最经典的风水款，将其用布包好后放在过门石底下正中央，身体站在门内对着门外，顺治在最门左边，嘉庆在最右边，这两种安装方式还讲究时间、位置，选个良辰吉日，且石头的位置要在附近的财运等吉祥位相应。

1、过门石最好是整条，也就是说一条过门石是完整的一块。条过门石切忌两条等分铺设，即过门石有单中缝居中对室。

2、如果石材幅面限制不能一条整条，最好分三条，即先分一半，然后把余下一半再分两半，铺的时候，两小条在两侧，一半的大条在中间。

3、如果不能整条，必须分两半，那切忌二分之一分隔和铺设，一定要两条不等分，偏缝铺设。

关于肺癌的问题

肺癌的发病率和亡率正在迅速上升，这是一个世界性趋势，很多发达国家中肺癌占男性常见恶性肿瘤的第一位，占女性常见恶性肿瘤的第二三位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染是促成这一严峻现实的罪魁祸首，却又都 是一个长期得不到解决的老大难问题。今年的5月31日是第20个世界无烟日，可是无烟的日子仍然遥不可及，吸烟已被公认为引起肺癌的最重要的致癌因素。另一流行病学趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中继续增长。肺癌严重危害人民健康，威胁人民的生命，但是迄今为止肺癌的治疗效果十分令人不满。 半个世纪以来世界各国肺癌的发病率和亡率都有明显增高的趋势。其早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展迅速与细胞生物活性有关。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60－79岁之间。男女患病率为2.3:1左右。

肺癌的成因

大致分为以下几种

■⑴ 吸烟已被公认为引起肺癌的最重要的致癌因素。在欧美各国，肺癌的发生归因于吸烟的危险度在90%左右。80年代，上海市区男性肺癌归因于吸烟的危险度在70%~80%；女性肺癌约30%归因于吸烟与被动吸烟。吸香烟者的危险性比吸雪茄或烟斗者高，也比吸竹筒水烟和长竿烟袋者高。吸不带过滤嘴烟或高焦油烟的危险性比吸过滤嘴烟或低焦油烟者高。开始吸烟的年龄是一个重要的影响因素，开始吸烟的年龄越早，患肺癌的危险越大。烟龄60年者的肺癌亡率要比烟龄20年者高出100倍左右。香烟点燃后产生的烟雾中，含有3000多种有毒化学物质，其中最重要的有尼古丁、一氧化碳、氰化物、存在于烟焦油中的多种致癌物质、放射性同位素，以及重金属元素等。烟草燃烧所产生的致癌物质有苯并芘、亚硝胺、β-萘胺、镉、放射性钋等。还有酚化合物等促癌物质。不吸烟的妇女因丈夫吸烟所致被动吸烟患肺癌的亡率，要比丈夫不吸烟的妇女（无被动吸烟）高1~2倍。吸烟与职业的或环境的致癌因素同时对人起致癌作用时，其结果比单独因素所起的致癌作用相加还要大，称协同作用。吸烟与饮酒也起协同致癌作用。如果每天平均吸烟20支，吸了20年的烟民患肺癌的危险性比不吸烟者高20倍。年龄小于20岁即开始吸烟者，于肺癌的人数比不吸烟者高28倍。

■⑵ 职业性致肺癌因素：在70年代，我国有些工业城市，在工厂集中的地区，肺癌的发病率和亡率特高，当时有的城市已居各种恶性肿瘤的首位。目前认为与下列物质接触的职业与肺癌的发生有关：石棉、砷化合物、铬化合物、镍化合物、二氯甲醚、电离辐射、芥子气以及煤烟、焦油和石油中的多环芳烃类。被怀疑与肺癌发生有关的因素有：铍、镉、铅、氯乙烯、丙烯睛、氯甲苯、硫代甲烷、玻璃纤维、矽尘、滑石粉、甲醛等，以及铸造、橡胶生产、电焊、建筑、油漆、某些农药生产和应用、石油提炼等职业。例如石棉工人于肺癌者7倍于一般人群，而石棉工人中吸烟者患肺癌的危险性是一般人群的50~90倍，这是吸烟与石棉起协同作用所致。

■⑶ 大气污染等环境污染：工业的废气如果处理不当，可污染厂矿内外的环境和大气。此外城市中每天燃烧的大量煤、柴油、汽油以及柏油马路的铺设和机动车辆的使用，均可导致居民密集区空气的污染。令人不安的是环境污染仍是导致城乡居民疾病与亡的重要原因之一。一般城市中的肺癌发病有10%以上是由大气污染引起的。厨房内的油烟和煤烟污染，是引起不吸烟妇女患肺癌的原因之一。近年来，室内装修所用石材、油漆、地板胶、塑料饰物、粘合剂等带来了室内污染。

■⑷室内氡污染：氡是一种放射性物质，广泛的存在于自然界的土壤、岩石、建筑材料中。它是铀、镭经衰变而成的产物。氡的同位素及其衰变产物被称为氡子体。只要是有氡的地方就会伴存着子体，氡及其子体危害人的健康。氡可通过地基、建筑物的缝隙、建筑材料结合处、管道入室部位松动处进入室内，建筑材料中也可能有氡逸入室内。我国制定的室内空气中氡浓度标准为100贝克/立方米。1994年以来，我国调查了14个城市的1524写字楼和居室，发现氡含量超标者占6.8%，最高达596贝克/立方米。1990年，北京的地下室监测，有2.5%室内氡浓度超过200贝克/立方米。国际上认为暴露于300~500贝克/立方米氡浓度下的人群，其肺癌的亡率是正常暴露水平下人群的2倍。有研究估计美国每年约有2.4万名氡致癌病例。认为在美国氡的危害是仅次于吸烟的第二大致肺癌因素。世界卫生组织推算在各国所有的肺癌患者中，有5%~15%是室内氡暴露造成的。

■肺癌的其它危险因素：肺部既往疾病，如肺结核、肺炎、慢性支气管炎、肺气肿等，但比起上述四方面因素，既往疾病史所发生的作用是较小的。某肺癌高发区居民血内硒的含量偏低。国内外研究证明，一定量的硒对于癌症有抑制与预防作用。

■在内外因素的影响下，人体内癌基因与抑癌基因的多基因突变，使细胞多阶段受损和修复错误，最后引起癌变。已知癌基因ras、 myc、Rb 等和抑癌基因p53与肺癌的发生有关。 居民接触环境中致肺癌因素后，大多数人有一个较长的潜伏期，约20年~30年以上。医师们常用吸烟指数达400以上便进入了患肺癌的高危险期。吸烟指数=每天平均吸烟支数×吸烟年数，举例说，某人25岁开始吸烟，平均每天吸20支烟，吸了20年，（20支×20年=400），到45岁的时候便进入了患肺癌的高危险期。早期肺癌往往没有明显的、特殊的症状。常见的早期症状是咳嗽，多为刺激性干咳，与慢性吸烟性咳嗽相似，引不起患者重视。癌瘤在肺内逐渐长大。

临床表现

最常的肺内症状按发生频率为：①咳嗽，多数为干咳，无痰或少痰，占各种症状的67%～87%。以咳嗽为始发症状的占全体病例的55%～68.4%。②咯血，出现于31.6%～58.5% 的病例中，多数为间断发作，痰中带血丝或血点，大咯血少见。以此为始发症状的占病例总数1/3。一般人对痰中带血还是重视的，是促使病人就医的主要原因之一，医生务必小心诊断，X线、痰脱落细胞学以及必要时纤维支气管镜检等都属常规检查，切勿掉以轻心。③胸痛占病例中的34.2%～62%，多数为隐痛，24%的病例以此症状开始。如果疼痛剧烈应考虑胸膜种植肋骨受侵等可能。④气短，出现在10%～50%的病例中，约6.6%的病人以气短开始，原因早期系肿物堵塞支气管造成肺段或肺叶不张，经过短期适应气短可能减轻缓解。如气管严重则提示胸腔或心包腔积液、气管或隆突受压或病变有广泛肺转移，病程已晚。⑤发热，出现在6.6%～39%病例中，以此为始发的占21.2%。常为低热。原因是肿瘤阻塞支气管造成堵塞部远端节段、叶甚至全肺不张。如继发感染，也可发热不退。这种阻塞性肺炎，有时X线表现如大叶肺炎，消炎治疗有时也能见效，病肺复张因而误诊为单纯肺炎。但往往隔些时候，在原来部位炎症复燃。节段性炎症反复出现于肺的某一固定部位，应提醒医务人员警惕此种炎症乃是表象，由肿瘤阻塞支气管腔的本质引起。

肺癌病人出现剧烈胸痛，声嘶，上腔静脉受压综合征，臂丛神经、交感神经、膈神经受侵疼痛麻痹，食管受压产生吞咽困难，心包填塞，剧烈骨痛，头痛，肝区疼痛等皆属肿瘤侵及各该脏器造成损害所致，均属晚期症状。

诊断

■1.X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。包括透视、平片、体层、胸部计算机辅助体层（CT）、磁共振（MRI）、支气管造影等多种方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推广使用。过去曾经采用的支气管造影、肺动脉造影等已渐被其代替。临床实践中的原则是按上述排列次序由简而繁、由费用少到费用多地进行检查。CT的广泛应用始于70年代，它在了解病变之位置、与周围脏器之关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔各组淋巴结肿大、肺仙微小转移灶等方面优于普通胸片，但也有其局限性。因为肿大淋巴结并不一定等于转移，经常遇见炎性淋巴结肿大直径超过1.5cm，癌性转移淋巴结小于0.5cm者，故对单个肿大淋巴结只能存疑不能据以为手术禁忌。当然已经融合成团时则应该确诊为转移所致。普通胸片显示之病灶比较大（比实际体积略有放大，可以比较清楚地显示其密度、边界、胸膜改变、中心液化等改变，故一定先照平片，有弄不清楚处再作胸部CT。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。

肺癌较早期的X线表现不①孤立性球形阴影或不规则小片浸润；②透视下深吸吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧；③呼气相时出现局限性肺气肿；④深呼吸时出现纵隔摆动；⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可了解较大支气管（肺段以上）的阻断、狭窄、外压、管内肿物等情况。

较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵进可见肋骨破坏。

肺泡细胞癌也称细支气管癌，较少见，且较多见于女性，孤立型常呈小片浸润，缓慢增长仍易误诊为结核，但仔细追随观察极可发现阴影持续增长，不管过程多慢，这一点仍是诊断肺癌的重要依据，切切不要因为生长迟移瘤或粟粒型肺结核难以鉴别。

■2.纤维支气管镜检查 阳性检出率达60%～80%，通过光学纤维的照明放大图像使其阳性检出率远优于硬气管镜。检查时注意声带活支度、隆凸的外形及移动度以及各级（一般达4～5级）支气管口的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。这种检查，一般比较完全，也有报告9%～29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事，最好避免活检创伤。

■3.痰脱落细胞学检查 简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行确诊。为了提高检出率，从咯痰起始就要重视，首先教会病人从肺的“深”部咳出真正痰液，不是仅仅是唾液口水，必要时用药物刺激引痰。其次要在痰液新鲜时就挑样涂片固定，然后染色读片。

■4.经皮肺穿刺 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断，内科多用。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段，应用较少。目前倾向用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50%～74%。并发症有气胸20%～35%（其中约1/4需处理），小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%～。

■5.纵隔镜检查 1954年Harken等首先施行纵隔镜检查术，1959年Carlens等进一步完善技术，为现代纵隔镜检查术奠定基础。在胸骨上凹部作横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁，气管支气管角及隆突下等部们的肿大淋巴结，先用细长针试行抽吸证明不是血管后，用特制活检钳解剖剥取得活组织。综合大组病例部的阳性率39%。另有作者报道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者报告假阴性率达8%。这多半是由于转移淋巴结处于纵隔镜可抵达 观察的范围之外。目前比较趋于一致的看法是当CT可见气管前、旁及隆突下等（2、4、7)组淋巴结肿大时应行纵隔镜检查。操作在全麻下进行，约有0.04%的亡率，1.2%发生并发症。并发症包括气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。

■6.磁共振成像（MRI） 是新于CT的影像诊断技术，在肺癌的诊断和定期中它能更清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，它无需造影剂，借助于流空现象，能良好地显示出大血管的解剖，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2，切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示。

■7.骨显像或发射型计算机体层（ECT） 由于骨病灶部血流增加，成骨活跃和新陈代谢旺盛，亲骨的99mTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨病灶部位出现浓聚，它比普通X线片提早3～6个月发现病灶，故骨显像可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断度。

■8.正电子计算机体层（PET） 应用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正电子发射体层像（PET）可以发现意料不到的胸外转移灶。胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其它炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现。这此病例需经细胞学或活检证实。但是无疑PET能够使术前定期更为精确。

肺癌的综合治疗

■术前放疗

其理论依据为：①清除手术区域以外的亚临床病变，如纵隔内的微小转移灶；②减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润，增加榀资解剖的组织平面；③削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移之可能。其预期的益处是提高切除率和远期生存率。但是临床实践结果事与愿违，上述两目的皆未达到。所以术前放疗综合手术可以说没有使病人受益，临床上已不全为常规采用。

■术中放疗

医用放射性同位素（125I，222Rn）植入开胸控查不能切除的肿瘤中，取得满意的疗效，已由美国Sloan Kettering纪念医院的Hilaris BS等医师报道。一组105例中，亡率5%（52/105），两种同位素比较125I的肿物影消失率与局部控制率均优于222Rn。这种术中放疗的综合9组包括2128例的随机试验结果。表明术后放疗对生存率有重要损害，其风险率为1.21(95%可靠间距1.08～1.34），这21%的亡风险相对增加，相当于对2年生存率产生7%的损害，使其从55%减到48%。这种有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表现尤为突出。在Ⅲ期N2病人中的破坏作用不明显，报告的结论是术后放疗对根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌的生存率有害无益，因此不宜常规采用。报告也提到放射剂量及放射计划不影响结果，也就是说目前尚缺乏某一方案比其余的损害都小的依据。作者建议今后只需在Ⅲ期N2病例中继续试验研究。因为术后放疗在这些晚期病人中的作用。尚无定论，重复在早期非小细胞肺癌切除病例中作相同试验已无意义。

■手术辅助术前、术后化疗

1.术前辅助化疗 70年代第一个实体瘤早期生殖细胞瘤应用化疗取得显著疗效，化疗后加用手术清除残存病变的综合治疗使生存率得到惊人的提高。这事实开启了肿瘤学家将生殖细胞瘤的治疗模式移用于其他实体肿瘤的尝试。多药方案治疗非小细胞和小细胞肺癌有效后，所谓“新辅助”方法的临床试验迅速展开。最早的新辅助方案由多伦多(Toronto)小组道德试用在少数小细胞肺癌病例。多药术前化疗继以手术及术后巩固性放疗。回顾性对比此种综合疗法可以改善很早期小细胞肺癌的生存率。美国肺癌研究组及其他医学中心将上经方法应用于非小细胞肺癌，多药术前化疗含有铂化合物还加术前妄自尊大，对象是ⅢA病例。回顾性对比综合治疗改善了中数生存期及最终的生存率。随着更多的有效药物问世，单一诱导性化induction chemotherapy）的有效率达70%，CR达10%。回性对比发现凡是有效且期别变早的病例，与过去相同期别的单一外科治疗病例比较其生存率均有提高。用诱导化疗作为试验组的随机分组Ⅲ阶段临床试验业已在3个小规模研究中取得结果。与单一手术组相比，其疗效有显著提高。

目前尚待解决的问题其一是在较早期临床ⅠB期（T2N0M0及Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0）中诱导化疗综合手术是否有效。其次诱导化疗以多少个周期为适宜，目前尚无定论，可以肯定的是唯独对化疗有效，临床TNM分期下移（变早）的病例能得益。如果多药术前诱导的乐观结果在设计周密的前瞻性临床试验中得到证实，将来大部分仍有根治切除可能的肺癌病例将接受此种多学科的综合治疗。

2.术后辅助化疗 肺癌根治性切除术后辅助单药的尝试证明无效。用药（环磷酰胺，甲氨蝶呤）组与对照组，5年生存相仿（环磷酰胺组24.9%，环磷酰胺+甲氨蝶呤组25.7%，对照组 23.5%），以后用CAMP及CAP联合用药方案证明在Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌中延长手术后的无瘤生存期。尚待解答的问题是诱导化疗后，术后辅助化疗有无好作用

■中医配合治疗

中医认为本病是由于正气内虚，邪毒犯肺所致。故治疗上多以行气活血，化痰软坚或益气养阴，化痰清热为主。如，患者因放疗及化疗后瘀毒未清，瘀血与邪毒凝聚，结于肺脏，阻于气道的话，则气短、喘促、紫绀、胸部闷痛，肺失肃降则咳嗽不爽，热伤于肺络则痰中带血。适宜使用第一种治疗手法，行气活血，化痰软坚，“宣肺化瘀汤”治之。麻黄（9克）、甘草（10克）、鱼腥草（30克）、地龙（18克）宣肺化痰，丹参（18克）、赤芍（18克）、红花（10克）、全虫（10克）、川足（3条）活血化瘀；夏枯草（30克）、炒山甲（10克）、牡蛎（30克）、海藻（18克）软坚散结。若服药后6~8剂后，气短、胸痛明显减轻，仍咳嗽、痰中有血丝、心烦、口干、便结、舌红、脉细数。为瘀毒渐除。阴虚痰毒之象显露时。以“养阴救肺汤”治之。沙参（30克）、麦冬（18克）、生地（18克）、玄参（18克）、牡丹皮（12克）养阴清热，川贝（15克）、瓜蒌（18克）化痰散结，鱼腥草（30克）、夏枯草（30克）、川足（3条）、甘草（10克）清热解毒抗癌。若是痰血未尽，可加田七末（3克冲服）、白芍（12克）以收敛止血。如果患者是因为肺癌手术切除后真元大伤，而导致气阴两亏，痰热互结未消。适宜使用第二种治疗手法，益气养阴，化痰清热，用生脉散合化痰解毒之品治之。党参（30克）、沙参（18克）、黄芪（18克）、麦冬（18克）、五味子（18克）益气养阴，山药（18克）健脾补中，何首乌（18克）补血和阴，川贝（15克）、僵蚕（15克）化痰止咳，花粉（15克）、全虫（10克）、鱼腥草（30克）清热解毒。

治疗的注意要点

手术适应证

外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治疗效果分析，以下几条是肺癌的手术适应证：

■1.临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不>3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移。

■2.小细胞肺癌的适应证要求更来即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一分律辅助化疗。

■3. 尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良变为大时，应该劝说病人接受手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可作快速病理或细胞学检查。我们的观点是对诊断不定的肺内块影应该取比较积极的态度，尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良变，予以局部切除范围的可靠根据。即或是良变，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顾虑，也是无可非议的。

■4.虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1（如孤立的脑转移时）则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术，这已是万不得已的例外情况。

手术禁忌证

肺癌的手术适应证已叙述如上，其手术禁忌证简言之即是超出了上述适应证期别的那些情况，如各种T4肿瘤已经侵入纵隔及于心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同一叶内另有结节，或有恶性胸液。N级别达到3，对侧肺门，纵隔、锁骨上、腋下等处淋巴结转移。已有远处转移，达肝、骨脑、肾上腺等处，M为1时。病人有较严重的合并症如严重的肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心衰、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗史，3个月以内的脑血管意外等。

围手术期准备

从医生诊断肺癌可能性并建议外科治疗而病人又接受了医生建议之时，外科治疗工作的重要部分术前准备就应开始了。

呼吸道护理

肺癌病人多数为老年，因长期吸烟而有程度不等的慢性支气管炎、肺气肿等合并症。因此劝说病人戒烟是头等重要的工作。一般晓以利害与手术之成败相联系，病人会合作而坚决不吸的。当病人已有老慢支，咳嗽有黄痰是或因肿瘤堵塞产生部分肺不张甚或阻塞性肺炎时，则应及早针对致病菌种的药敏试验给予相应的抗生素治疗，力争术前肺内炎症得到控制，体温不超过37.5℃。除了全身应用抗生素，药物雾化吸入的局部治疗也能得到良好的治疗效果。在有些病人肺结核感染的病人，术前应有两周的足量联合用药抗痨的准备，以免术后机体免疫功能低下病人缺乏抗痨药物保护而引起结核感染复燃或低散。

心理护理

为了增强心脏功能，手术前可适当给予能量合剂（葡萄糖、胰岛素、氯化钾、维生素C、辅酶A、肌酐等），保护心肌。如有水电解质紊乱应予以纠正，心律失常病人，视失常之种类而予以区别对待，房性室上性的心律不齐首先用洋地黄类药物，如效果不明显再换用奎尼丁或维拉帕米，室性早搏应用利多卡因。根据情况加用类、丹参等扩张冠状动脉的药物，还要给予氧治疗。为了增加心肺功能，可以指导病人进行登楼锻炼，即令病人以中常速度爬楼梯，由少及多，逐渐增加负荷。一般如果病人能够不停顿的步上三层楼，上来后呼吸不超过20/min，心跳不超过100/min，则病人大概能够耐受肺叶切除手术。

肺通气功能的测定

以下几个指标为手术禁忌或需慎重考虑：①最大通气量小于预计值的50%；②第一秒末努力呼气量FEV1<1L；③血气分析PO2<9.3kPa。当FEV1>2.5L时，病人应能承受全肺切除，FEV1在1～2.4L之间时，手术应慎重考虑。

手术操作要点

肺癌手术治疗取得成功，主要依赖严密周详的围手术期处理以及术者的熟练操作。在掌握肺门支气管、血管等解剖学的基础上轻柔准确地运用锐法为主的分离并妥善缝扎结切断相关血管及支气管。操作的原则如下：

■1.全面探查了解外科肿瘤情况 除了肿物的性状部位、外侵度，还要了解肺门、纵隔等处淋巴结有无肿大或融合成团。为确定有无转移必要时可行肿物及（或）潹 巴结冰冻活检。如有胸液或可疑的其他肺内或胸膜结节，也应予以重视作冰冻活检，必须排除肿瘤扩散的可能，也就是排除病变已达到ⅢB或Ⅳ期，不适于手术切除的程度。

■2.手术操作必须轻柔 避免挤压揉搓肿块造成医源性血运播散。

■3.静脉先扎原则 实践证明以前提倡的先结扎切断肺静脉，以杜绝癌细胞流入体循环，扩散到全身是有些过分小心。静脉先结扎的病例其远期效果与先扎肺动脉支的无区别，后者还避免了切除肺组织内血液淤积的缺点。

■4.血管分支的处理 不能记解剖课本中叙述的肺动脉分支数，因为个体变异极大。术者千万不要满足于结扎血管支的数字已符合书本描述，惟一表示结扎分支完毕的现象是主干回缩到肺门根部。还要注意有时存在极细的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。

■5.肺静脉异常 有些病人缺少下肺静脉，肺部回心血仅有一条上肺静脉的通路。其确切发生率不详，多发生在左肺，故在行左侧上叶切除时，必须确证下肺静脉之存在，以免发生单一肺静脉结扎切断后，余肺循环有来无回，肺组织高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手术切除不可。

■6.支气管截端残余癌 医科院肿瘤医院胸外科122例N2病例中有3例中有3例残端阳性，无一例活到3年，135例袖式肺叶切除组中，术后检查切缘不净3例，其切缘与肿瘤之距离分别为1.5cm,2cm,2cm。在随访中还发现吻合口部复发者5例，由于病理检查无法都作连续切片，估计残端有残余癌的比率实际还要高于病理报告的统计。这些事实说明切缘距离肿瘤最好应超过2cm，不<1cm，如肉眼判断有怀疑时，应即刻送切缘的冰冻切片，若确有残余，应进一步截除之长度。在肺功能可以承受的前提下，甚至施行全肺切除术，力争达到根治的目的。

■7.袖式肺叶切除术 以最常见的右上叶袖式切除为例，开胸后首先探查肿瘤的部位，体积及侵延程度。确证肿瘤位于叶口，尚未侵及主支气管或中间支气管分离纵隔无N2淋巴结时，可以判定从解剖学与肿瘤学角度适应袖式切除。医科院肿瘤医院的经驵有N2时（病理ⅢA期），其5年生存率为16.6%，明显低于Ⅰ、Ⅱ期的62.5%。解剖肺门，结扎切断所属肺动静脉分支。游离出叶支气管口部及其邻近的右主支气管，为了解决两个截端切法不一。主支气管应该垂直切断，中间支气则斜行截断。通常叶口部癌瘤侵犯总支气管或中间支气管的外侧壁，其内侧壁往往是正常管壁从外向内上斜行截断，就是多保留对开口侧（内侧）管壁，这样下截端之口径可以增大接近上截口的大小。

在吻合操作时应用细的可吸收合成缝线，先间断结节或外翻褥式缝合侧的膜部。由于此处离术者最远，只是在外侧部开放时能够显露，必须先缝。还因为吻合完毕后该部如发生纰漏，修补几乎不可能。在直视下进行，所以必须缝 合妥贴严密做到一次吻合成功。缝线间距约2mm，线结打在管腔外，对合松紧合适。其次缝合前侧。为了弥合两截端口径大小的不一致性，可以在吻合时调整两端缝线间距，口径大