深圳南华医院癫痫-深圳大学南华附属医院

2024-11-17 03:58:18

茶碱能用于心衰治疗吗？

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用于急性心衰可缓解症状，慢性心衰不常规推荐文邓彪（南华大学附属第一医院心内科住院医师）茶碱于1888年首先被一位德国生物学家阿尔贝希特·科塞尔从茶叶中萃取所得。在心衰的治疗中，目前有很多医生喜欢使用茶碱。但是我国慢性心衰治疗指南到现在为止已经进行了多次修订，无论在哪一版中，都未曾言及茶碱类药物在慢性心衰治疗中的价值。另外，到目前为止，罕见关于茶碱类药物在心衰治疗中作用的大规模临床研究。那么，茶碱在心衰治疗中究竟有何价值？利弊又应如何权衡呢？茶碱治心衰：缓解呼吸道症状氨茶碱对呼吸道平滑肌有直接松弛作用，近来实验认为茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果。此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用。而在急性心衰发作时常常伴有心源性哮喘（即支气管痉挛、肺水肿）的发生，茶碱的直接松弛作用能够明显缓解该症状，同时，茶碱能增强膈肌收缩力，尤其在膈肌收缩无力时作用更显著，有益于改善呼吸功能。因此在我国2010急性心衰指南中将其列为IIa类，C级推荐的治疗药物。但是需要注意氨茶碱不宜用于冠心病，如急性心肌梗或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。茶碱治疗心衰的利弊权衡急性心衰中应用氨茶碱是国内外多个指南中的推荐治疗，也是经过我们大部分基层医生临床验证并具有良好疗效的，而对慢性心衰患者是否使用氨茶碱则争议较大。 1.茶碱治疗心衰的“利”：氨茶碱具有治疗心衰的多重作用。①强心+扩管：氨茶碱增加内源性儿茶酚胺的释放，治疗浓度茶碱可使肾上腺髓质释放儿茶酚胺，同时氨茶碱可直接作用于心脏，增强心肌收缩力和增加心输出量。可扩张冠状动脉和外周血管，缓解心绞痛，其机制为拮抗腺苷作用和防止腺苷过度释放。②利尿：氨茶碱能增加肾血流量和肾小球滤过率，抑制肾小管对钠离子、氯离子的重吸收来达到利尿的效果。③兴奋呼吸中枢：氨茶碱具有兴奋呼吸作用，可增强呼吸深度，但不增加呼吸频率，可使潮式呼吸转为正常来减轻患者心衰时的缺氧症状。 2.茶碱治疗心衰的“弊”：氨茶碱虽然拥有治疗心衰的多种药理作用，但是其多而不专，氨茶碱强心的主要机理是通过其类似磷酸二酯酶抑制剂的效应，十分微弱，作用远不如洋地黄、多巴胺等药物；而在利尿的作用中，有学者在动物实验中将呋塞米和氨茶碱进行比较，使用呋塞米后尿量增加2.49倍，氨茶碱仅增加0.38倍，表明氨茶碱利尿作用与我们临床常用的利尿剂相比十分微弱。氨茶碱为强碱性，口服对胃刺激性大，常可出现恶心、胃部不适、呕吐、食欲减退等不良反应，同时氨茶碱体内清除率个体差异很大，治疗剂量和中毒剂量接近，安全范围较窄，使用不当易引起中毒甚至亡。其中毒时其表现为心律失常、心率增快、肌肉颤动或癫痫，大大增加了心功能不全的患者的危险性。近年来，有关茶碱治疗心衰的临床研究较少，主要集中在肺心病或心衰合并肺部疾病的研究中。研究结果表明茶碱可以治疗肺动脉高压，使支气管平滑肌松弛，降低肺血管阻力及肺动脉压，减少肺血管外渗，消除肺水肿。同时茶碱可以通过兴奋呼吸中枢改善慢性心衰合并睡眠呼吸障碍患者的生活质量，改善心衰症状。在心律失常方面，心肌缺血时腺苷释放明显增加，可致心绞痛、心动过缓、房室传导阻滞等。小剂量茶碱可消除病态窦房结综合征的发生，其机制可能与茶碱拮抗腺苷受体，导致其数目改变、敏感性增加或腺苷异常缓慢分解有关。小结许多医生根据临床经验，使用茶碱治疗心衰，原因在于茶碱具有治疗心衰的多重作用。在心衰急性期时，需要使用药物快速缓解患者症状，因此在常规治疗的基础上使用茶碱是合理的。但是在慢性心衰的长期治疗过程中，已有ACEI、ARB、β受体阻滞剂及利尿剂等多种经国内外大规模循证医学证明并能改善患者预后的药物，茶碱的使用就显得不是十分必要了，且它的治疗剂量与中毒剂量接近，更增加了在临床上使用的难度。但是在慢性心衰合并肺部疾病、肺心病及睡眠呼吸障碍的患者中，笔者认为茶碱的使用应该是有益的。所以，在没有更好选择的前提下，没有指南指导时，可采用经验治疗。而有指南明确证据时，需要采用指南推荐的治疗方案。